自覚症状としては、咳が出るのは、特に横になった時というのではなく、日中の起きているときや、声を出したとき、朝起きたとき、食後などで、咳としては痰の絡まない空咳のことがおおいようです。
特に重症の逆流がある人は、夜横になったときにも起こるようです。
また、胃液の逆流というと、胸焼けなどの症状を一緒に伴うような気になりますが、特に消化器の症状はなくて、咳だけという例が多いようです。
診断としては、日本呼吸器学会の咳嗽ガイドラインにもありますが、まずは、その咳が治療前に８週間以上継続する慢性の咳で、以下の１）２）のいずれかを満たすことが必要となっています。
１）胸やけ、呑酸など冑食道逆流を示唆する上部消化器症状を伴う
２）咳嗽の原因となる薬剤の服用(ACE阻害薬など)がなく、抗菌薬、Ｈ１受容体拮抗薬、気管支拡張薬および吸入ステロイド薬が無効
つまりは、今までにあげて治療をやってみて、それだもダメならこのような病気も考えに入れて治療する、という考え方になります。
そして治療としては、冑食道逆流に対する治療(プロトンポンプ阻害薬、Ｈ２受容体拮抗薬など)等を使ってみて、その結果咳嗽が軽快するのなら、胃食道逆流症による咳と診断しても良いということになります。
今までも話してきたように、慢性に続く空咳の治療は難しく、簡単にはなかなか治まらないようです。
それぞれの病気の診断自体も特徴的な症状などがあればよいのですが、そうでなければ簡単にできるものではなく、いくつかの治療法を病気の可能性の高いところから順番に試してみて、その結果この治療法が効いたからこの病気でしょう、この病気の可能性の高いということになるわけです。
]]>最近は、この病態が増えているようで、なかなか治らない慢性の咳の原因として、約１０％もが胃食道逆流症なのではないかとも言われるようになってきました。
このＧＥＲのメカニズムとしては、以前私が学んだ頃は食道の下の方、胃との境界あたりに下部食道括約筋(LES)という筋肉があって、これが締まっていて胃からの逆流を防いでいる、それがうまく働かないと逆流すると考えられていましたが、最近は、そうでもないことが分かってきました。
最近は、このような平滑筋のゆるみによって起こるのはむしろ少ないと考えられていて、最近の考えでは、特に食事に関連するというわけではないが、冑がのびたときに、その伸展拡張刺激によって、食道の下にある株食道平滑筋（LES）が一過性弛緩する機序があって、そのために胃の中身が逆流すると考えられる様になってきました。
そのため、胃が延びたあと反射的に、入り口がゆるむので、特別な人ではなくごく風痛の人でもあり得るということが分かってきたわけです。
ですから、食事のあと胃が延びている、食後３時間の間にこのようなメカニズムが働きやすいと言われています。
以前は胃の入り口がゆるむためと考えれれていたので、食後横になったりすると、夜寝ていたりすると起こると思われていたのですが、実は、この病態は実は立ったままでも起こることが分かってきましたし、食後座っていても起こることがあるわけです。そして、逆に夜よく寝ていて熟眠している状態だと起こりにくいことも分かってきました。
ただ、従来から言われている、食道裂腔ヘルニアと言う病態ではやはりよく起こることもあります。
これは、食道は胸の中からお腹の中に横隔膜という筋肉の膜を通り抜けていきますが、高齢になったりして、この通り口自体が弱くなって、胃そのものが胸の中に入ってしまう状態、で、食道下端の平滑筋そのものがうまく働かなくなってしまっているので起こるわけです。
難しい話では、誘発喀疾と生検した気管および気管支の粘膜に好酸球が見られるが、気管支肺胞洗浄液には好酸球が見られず、呼気ＮＯ濃度が正常を示す。
なんのことかって感じですが、簡単に言うと、アトピー咳嗽とは、中枢気道に限局した好酸球性気管気管支炎つまり、「気道の蕁麻疹」なのです。
しっかりと診断するための基準として
喘鳴や、呼吸困難を伴わない、乾性咳嗽が８週間以上続く。
アトピー素因を示唆する所見がある、または誘発喀痰検査で好酸球という細胞が増加する、のどちらかの１つ以上を認める
気道可逆性が陰性
気道過敏性が正常範囲
咳感受性が冗進
気管支拡張薬が無効
胸部Ｘ線写真に咳嗽をきたしうる異常所見を認めない
呼吸機能検査が正常
等です。
外来の診察でおおよそ使える基準としては
喘鳴や、呼吸困難を伴わない、乾性咳嗽が３週間以上続く。
気管支拡張薬が無効
アトピー素因を示唆する所見がある、または誘発喀痰検査で好酸球という細胞が増加する、のどちらかの１つ以上を認める
ヒスタミンＨ１拮抗薬または／およびステロイド薬にて咳嗽発作が消失する
というものです。
これも
ヒスタミンＨ１拮抗薬または／およびステロイド薬等の効果を見てから考える、ということで、ぴたっと見てぴたっと病気の名前を当てても、咳喘息にしても、アトピー咳にしてもなってしまったらばすぐに治るものではない、ということなのです。
咳喘息は，β2刺激薬とよばれる気管支拡張薬が治療に対して有効な唯一の病態といわれており、その成り立ちには中枢から末梢気道全体の好酸球という血液中の細胞がよく見られる性炎が病態の元になっています。
また、この病気は正常と、喘息の中間病態のような形で、約３０％の患者が喘息を発症するといわれており、喘息の前段階と考えられています。
診断には、厳しい基準と、普通の外来での判断に用いるかんたんな基準があります。
厳しくは、
ヒューヒューといった喘鳴を伴わない咳嗽が８週間以上持続する。
診察して聴診上もwheezesという音を認めない
喘鳴、呼吸困難などの喘息の既往を認めない
その間８週間以内に風邪などの上気道炎にかかっていない
気道過敏性の検査、メサコリン試験という検査で亢進した所見が見られる
最初にも書きましたが、気管支拡張薬が有効。
咳感受性は冗進していないい
胸部Ｘ線で特に肺には異常を認めない
となっています。
結局の所、外来でまずは１－２週間、気管支拡張剤という薬を出してみて、その効果を見ながら次の検査を考えていく、という治療法になりますね。
そこで気管支拡張剤が効果があるのなら、咳喘息と考えて更に治療を加えていく。ダメなら、アトピー咳嗽などを考えて次の治療をしてみる、といった手順になるわけです。
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日本咳嗽研究会というところで、このような慢性的な咳を診断するための、診断基準というものが作られています。
かぜ症候群後遷延性咳嗽の診断基準としては、
治療を開始する前に、
前診断基準として、風邪のような症状（例えば、くしゃみ、鼻水、鼻づまり（鼻閉）、発熱、流涙（涙が出ること）、咽頭痛、嗄声（させい、といって声がかれることです））があったあとから、持続的に咳が続くこと。
治療をしてみて、治療後の診断基準として
いわゆる中枢性鎮咳剤、ヒスタミンＨ１受容体拮抗剤、麦門冬湯という漢方薬、吸入や内服のステロイド（副腎皮質ホルモン）剤、吸入コリン薬などが有効で、治療後比較的はやくに（４週間程度をめやすに）咳が消失する。
という二点がいわれています。
なんといっても面白いのは、麦門冬湯という漢方薬が普通の鎮咳剤よりも早期に、咳を抑える効果が出るということです。
普通に外来でも出す咳止めは、中枢性鎮咳剤ともいって、例えば、リン酸コデイン、アスベリン、メジコン、レスプレン、フスタゾールなどの薬です。
この麦門冬湯という薬は、ツムラの漢方薬などで見ると、普通は一回が２．５ｇなのに、麦門冬湯は３．０ｇと量が多くて、その上ちょっと甘いので飲みにくいのですが、良く効きます。
百日咳などでも良く効くという話も聞いたことがあります。
たとえば、
ライノウイルス
コロナウイルス
パラインフルエンザウイルス
ＲＳウイルス
インフルエンザウイルス
アデノウイルス
インフルエンザウイルス
アデノウイルス
百日咳菌
マイコプラズマ・ニューモニェ
クラミジア・ニューモニェ
などなど、とにかくウイルスが体の中に入る経路として一番多いのが、気管支から肺に入るルートですから、このルートに入りやすいウイルスによる症状を、一般にかぜ症候群というわけです。
特にこれらのウイルスは、気管支などの気道にくっつきやすく、これを気道親和性があるといいます。
一般的にかぜ症候群の症状としては、
咳嗽は通常７～１０日で沈静化する。
高熱を伴うことは少ない。
クシャミ，鼻閉，鼻汁といった鼻・副鼻腔の症状である
咽頭痛やイガイガ感の咽頭症状、
咳嗽や喀痰を伴う下気道症状、
等で、これらを非特異的な症状といいます。
非特異的症状と言う意味は、咳とその原因のウイルスとが一対一でつながらず、どのウイルスでも以上のような症状をおこすことがあり得る、という意味です。
これらの病気では、ウイルスは抗生物質が効きませんから、安静療法がいいわけです。
あなどれません。
]]> 例えば、２００６年では、一年間に２６３８４人もの新しく結核に感染した人がいました。特に高齢者で多く、結核にかかった人の４人に一人が８０歳以上といわれます。
また、高齢者だけかというとそんなことはなく、２０代３０代の若い人は、子供の頃すでに結核がある程度流行しなくなってきていますので、自然に免疫ができる手いると子いうことが少なく、いったん結核にかかると進むのが早いといわれています。
２０代３０代の人の割合は、この中でだいたい４５００人、１７％程度といわれています。
特に、最近はＨＩＶ／ＡＩＤＳの人が増えてきていて、エイズにかかると体の中の免疫という抵抗力がなくなりますので、いったん結核にかかると、命取りになります。
ということで、最近では毎日７０人が結核になって、その中の６人がなくなるという状況で、なかなかこれ以上の減らないのが現状です。
結核を疑うにはどうしたらよいのでしょうか。病院などでは、３週間止まらない咳を見たら結核と思え、というくらい、長い慢性的な咳は結核をまず第一に調べるようにしています。
結果の予防をやっている、日本結核予防会というところのパンフレットでは、
２週間以上続く咳
癌が出る
２週間以上続く微熱
２週間以上続く倦怠感
胸痛
体重減少
等も結核を疑いサインとしていて、気になるようなら、すぐに病院に行くことが必要です。
結核などの病気は、誰も自分がなるなんて思っていません。もう過去の病気だとみんなが思っているのですが、これが足下をすくわれる原因となっています。
また、結核は人に感染といってうつっていく病気なので、一人がかかると、家族、会社、学校など、接触した人みんなが検査をしないと行けません。社会的にも一人結核になると大変なことですので、なんか変だな？ と思ったら病院に行くことが必要です。
まずは、痰のある場合の咳、湿性咳嗽ですが、
副鼻腔気管支症候群
慢性気管支炎
限局性気管支拡張症
気管支喘息による気管支漏
気管・気管支の腫瘍
気管・気管支の結核
気道内異物
等があります。
また、鼻の病気でも痰が絡んで、咳が出る、咳払いをすることがあります。
このようなことが起こるのは、
亜急性細菌性副鼻腔炎
後鼻漏症候群
等の病気があります。
次に、痰のない咳、乾性咳嗽の原因となる病気ですが、これはいろいろとあります。
咳喘息
アトピー咳嗽
アンギオテンシン変換酵素阻害薬による咳嗽
胃食道逆流症
感染後咳嗽
百日咳
肺炎クラミジア
マイコプラズマ
非喘息性好酸球性気管支炎戦
喉頭アレルギー
問質性肺炎，肺線維症
心因性・習慣性咳嗽
気管・気管支の結核
気管・気管支の腫瘍
気管支異物などです。
アンギオテンシン変換酵素阻害薬による咳嗽というのは、高血圧の薬の副作用として、咳が起こることがあるのです。最近は、この副作用を逆手にとって、高齢者の高血圧でわざとこの薬を使うことがあります。高齢者では、気管支の刺激に対する咳の反応が落ちているので、痰が詰まって肺炎になってしまうことがあります。しかし、このタイプの降圧剤を使うとその副作用で咳が出ますから、その分、高齢者の肺炎を減らすことができる、ということもあります。
災い転じて福となす。
そんな感じですね。
もしも、咳嗽が全くなくなってしまったら、気管に何かが詰まって息ができなくなったり、痰の中に細菌がいると、肺炎になってしまいます。
咳は大きく分けて痰のある咳と、痰のない空咳に分けられます。
痰を出すメカニズムとしての咳は（湿性咳嗽といいます）、痰が詰まると息ができませんから、わかりやすいのですが、咳だけで、何もでない、いわゆる空咳（乾性咳嗽といいます）は、今のところ、実は、完全にそのメカニズムが分かっているわけではないのが現実です。
まず、その仕組みは、気道のなかに存在する受容体というところに何らかの刺激がおこり、それが延髄咳中枢に伝わっていき、頭の中で種々の神経を介して、胸やお腹な、首などの呼吸筋といわれる一群の筋肉や、喉頭、気管支に伝わって発生する、神経反射というものです。
例えば手のひらに氷をのせると冷たいですが、これは手のひらにある温度を感じる受容体というところに刺激となって、冷たいと分かるわけです。
気管支の中にもこのような刺激というのを感じる神経の末端、受容体があって、分かるわけです。
気管支は肺の中でどんどん枝分かれして、細くなっていきますから、あんまり細いところには神経はなく、肺の端の方、末梢というところでは、咳の刺激を感じる神経はありません。ですから、そこに大きな癌ができても、咳のような症状にはならないのです。
空咳という、乾性咳嗽の一つの起こる仕組みとしては、この反射経路のなかで，咳受容体の感受性が何らかの原因で冗進する場合で、一般的は咳を起こす病態の中で、よく見られようです。
もう一つの空咳の機序として、気管支を取り巻く平滑筋という筋肉があって、これが収縮することによって平滑筋のなかにある、知覚神経末端というところが刺激され、先ほどと同様な感じで、延髄から頭の中の咳中枢に伝わって咳が起こると考えられます。
これは、大きく息を吸うと急にそれが刺激になって咳がでることがありますので、わかりやすいかもしれませんね。体の中で気管支などが急に大きく引き延ばされることが咳の原因となっているのです。
最近有名な咳喘息ではこの機序、メカニズムによって咳嗽が発生すると考えられています。
特に最近は、病気自体もそうですし、ストレスなどから精神的に咳を症状とすることも多く、外来では患者が病院を訪れる症状として、なんと発熱や腹痛などの症状よりも多く、最も多い症状とされています。
また、咳には空咳と、痰の絡んだ咳がありますが、痰の絡んだ咳は、痰を出そうとする仕組みですので、止めるとたんが詰まってしまいますので、痰がなくなるまで止まりませんし、空咳は、更に原因が分からないことも多く、かなり止めるのが難しい状態です。
咳を引き起こす病気はたくさんありますが、一般に一番多いのは風邪に伴う咳です。風邪症候群といわれますが、風邪とその類縁疾患です。
咳の原因となる病気は、風邪症候群のように、「風邪が治る」といわれる用に、自然に経過するものから、肺癌などの、ほっておくと命に関わる大病まで様々です。
また、現実は、咳が出るのだけれど、胸のレントゲン写真、ＣＴ検査などの検査を駆使しても原因の分からないものもあり、その診断には、呼吸器の専門医でなくては分からないような様々な病気が潜んでいる可能性もあります。一番多いのは風邪ですが、、、、。
このサイトでは、そんな咳のでる病気について、最近の資料もひもときながら、新しいこと、昔から分かっていることなどなど、咳に関する情報を紹介してみたいと思います。